城市与减灾期刊

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急救行动——心肺复苏

李宗浩

急救最基本的目的是挽救生命，而危及生命于片刻瞬间的则是心跳、呼吸的骤停。很多原因可以导致心跳、呼吸骤停，但最为常见的是心脏病急症猝死，以及触电、淹溺、气管异物、塌方窒息、急性中毒等。
    挽救心跳呼吸骤停的方法，称为心肺复苏，英文Cardiopulmonary Resuscitation简写CPR。
    20世纪70年代以来，CPR风靡全球，由于它方便掌握、现场采用，为广大民众所接受。
    CPR的创始人，美国匹兹保大学国际复苏研究中心主任彼得·沙法（Peter Safar）教授，对中国大力开展CPR服务社会深为赞赏。他与作者多次谈到，要把那些能继续为社会作出贡献的病人，从死亡边缘挽救回来，最关键的是要提高民众急救意识，掌握急救技能，尤其要学习CPR，以便在现场早期使用。
    CPR主要是由心的复苏，肺（呼吸）的复苏两大部分组成。在现场采用时，通常两者协调配合进行。
    口对口吹气（Mouth to Mouth Rescue Breathing）
    口对口吹气，就是口对口人工呼吸。当病人呼吸停止，而心跳也随之停止或还有微弱的跳动，用人工的方法帮助病人进行呼吸活动，达到气体交换的目的。口对口吹气常用于心脏猝死、气管异物堵塞、溺水、触电、煤气中毒、缢死等呼吸停止的现场。
    20世纪60年代之前，人工呼吸大多采用间断压迫肺脏的方法，如仰卧压胸、俯卧压背人工呼吸法，效果很差，现已不用。近30年来，国内外大力推广口对口吹气式人工呼吸法。事实证明，这种方法简单易学，效果可靠。
    口对口吹气前，首先要开放气道，这是十分重要的一步，是维持呼吸道通畅，气体自由出入的保障。方法是，使病人头部后仰，如仰头举颏、抬颈压额，这样使咽喉部、气道在一条水平线上，易吹进气去。同时迅速清除病人口鼻内的污泥、土块、痰、涕、呕吐物，使呼吸道通畅。必要时嘴对嘴吸出阻塞的痰和异物。解开病人的领带、衣扣。
    仰头举颏法：救护人一手压额，使病人头部后仰，另一手的食指、中指并拢置于下颌骨下方，将颏部向前抬起，头部后仰。成人头部后仰的程度以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为度（见图）。婴儿头部稍加后仰即可。
    吹气方法，保持气道的开放，救护人深吸一口气，用压额之手的拇指、食指捏住病人鼻孔，双唇将病人嘴包严，再进行口对口吹气，每吹气一次后，放开捏鼻孔之手，使其将气呼出，另外，救护人侧转头，吸入新鲜空气，并观察胸部起伏，再行第二次吹气。也可对鼻孔吹气，即口对鼻吹气，吹气时将嘴闭严。
    婴幼儿采用口对口鼻吹气。
    救护者吹气力量的大小依病人的具体情况而下。一般以吹气后病人胸廓略有隆起为宜，约800～1200毫升。如吹气后，不见胸廓隆起，则可能是吹气力量太小，或呼吸道有阻塞，应采取相应措施纠正。
    吹气时也可在唇间覆盖一块干净纱布进行吹气。有条件者，应用简易呼吸口罩，或口对口吹气呼吸面膜，或“S”通气管等，避免与病人的嘴直接接触。
    心前区叩击与自动体外除颤器（Precardial Thump and Automated External Defibrillators)(AED)
    心脏骤停，表现为血液循环中断。心脏复苏，针对心脏处在心室纤颤状态（因它实际上也是循环中断），以及心脏完全停跳。前者的急救方法是心脏除颤，后者是心脏挤压。在介绍急救方法前，先要了解简单的生理常识。
    血液循环的概念
    心血管系统是由心脏、动脉、静脉、毛细血管组成。
    心脏是血液流动的动力泵。动脉将心脏排出的血液送往全身，营养组织细胞。动脉血（除肺动脉外）内血氧含量高，呈鲜红色。动脉又分为大、中、小动脉，管壁由收缩性较强的平滑肌纤维组成，可以协调心脏将血液一浪推一浪地输送到毛细血管网。
    静脉收集来自全身各处的毛细血管网的血液，送回心脏。静脉也分为大、中、小静脉。静脉血（除肺静脉外）含二氧化碳较多，呈暗红色。靠静脉瓣和肌肉收缩的作用使静脉血自下而上回流，毛细血管处于动脉、静脉之间，管壁最薄，管径最小，遍布全身，是微循环的主要组成部分，也是物质和气体交换的场所。
    维持全身血液川流不息的主要动力，来自心脏正常的工作。心脏有规律地收缩时，血液被挤向动脉流向全身；在舒张时，血液又汇集至心脏。
    心室纤颤
    冠心病猝死，绝大多数系心室纤维性颤所致。心室纤维性颤动通称心室纤颤或室颤。处理不及时，迅速造成死亡。触电时，也因心室纤颤而致死。
    正常心脏的活动是规则有节律的。当发生了心室纤颤时，心肌完全失去了正常的齐一收缩能力，每分钟达数百次。此时心肌的活动呈“蠕动状态”，心脏失去了排出血液、维持血液循环的功能，实际上血液在全身的流动陷于中断，生命岌岌可危。一般持续几分钟后，心脏完全停止跳动。心脏发生心室纤颤时，病人的脉搏由严重的不规律至脉搏突然摸不到；救护人用耳朵紧贴其左胸部，也听不到心跳声音，触摸颈动脉，搏动消失，呼吸无反应，意识丧失。当然，医生在场时，用听诊器听不到心音，心电图机描记心电图形时，呈现心室纤颤波。
    急救——心前区叩击
    救护人立即一手握成拳头，另一手置于胸骨下1/2处，握拳手距心前区之手15厘米处，较为有力地叩击2下。这种叩击，能产生一定的能量，有可能起到心室除颤的作用，从而恢复心脏正常心律。叩击后，用耳朵贴紧胸部听取有无心跳，触摸颈动脉有无搏动，如仍无反应，可再照上法，叩击2下。如仍无效，不必再用此法。
    急救——使用自动体外心脏除颤器（AED）
    近些年来，在对猝死，尤其是心脏性猝死实际抢救和科学研究中证明，心室纤颤是致死的基本原因。如能在现场几分钟之内除颤，抢救成功率明显升高。
    心脏除颤最有效的措施是电击除颤。但是在医院外，由医生使用的传统的心脏除颤器在现场及早使用，是不现实的，几乎不可能。
    近年来，欧美等国由警察、消防急救队员，宾馆及公共场所服务人员，稍经培训即会使用的“自动体外心脏除颤器”AED已日见普遍，很适合现场早期进行心脏除颤。
    美国明尼苏达州罗彻斯特市，1990年在社区实现了警察和有关公共服务人员培训在抢救现场使用心脏除颤，到1995年，该地区抢救心脏猝死成活率已升至49%。
    1998年初，美国一架飞往墨西哥的班机上，一位北卡罗米纳州的商人罗伯特戈吉发生心脏骤停（Cardiac Arrest），生命岌岌可危。幸而该机配备了惠普的“先驱者”自动体外除颤器，机上服务员又经过培训，立即对病人采用了心脏除颤，由于抢救及时，病人获救，首开飞机上成功抢救心脏骤停患者的先例，引起社会广泛关注。
    1998年11月，在美国达拉斯举行的全美心脏学会（AHA）第71次大会，在关于急救方面的专题会议上明确指出，如能把早期心脏除颤放在“生存链”——4个早期的首环，即一旦在现场发现此类病人，立即在现场采用自动体外心脏除颤器，也就是说，AED不仅在警察的巡逻车，消防队员的救火车，而且也在公共场所如超级市场、大楼内的走廊，民航班机上，乃至患有冠心病人的家中，其抢救成效会大大提高。AED被广泛应用，肯定是冠心病人的福音。
    AED使用简单，一般经过15～20分钟培训即能掌握。将电极片分别贴于病人右胸上部和左胸前。启动仪器上的开关按钮，指示灯即亮；扭动“分析”按钮，此时，救护人与病人保持距离，不要引起病人的任何移动，以免干扰分析。如心脏处于心室纤颤状态，即发出指示进行除颤。除颤后，AED会再次自动分析心律，以观察除颤效果，根据情况，再发出指令。如果AED进行分析后，不需要进行除颤也会给予提示。
    作者指出，随着人们急救意识的增强，急救社会化观念的深入，AED的推广普及，在现实抢救中，尤其是有更多的第一目击者及有关人士的及早使用，诸如心脏猝死、触电以及其他猝死者的抢救成功率将会大大提高。所以，现在专家们已经将使用AED，在现场及早地进行心脏除颤，正式列为基础的心肺复苏的一个组成部分。
    心脏挤压(Chest Compressions)
    目前国内对胸外心脏挤压还有“心脏按摩”、“心脏按压”的叫法。作者认为，用胸外心脏挤压或简称心脏挤压最为确切、形象，容易使人理解，而“按摩”或“按压”，手法上与心脏挤压大相径庭。
    任何原因导致的心脏骤停，在使用心脏除颤无效后，立即施行心脏挤压。
    胸外心脏挤压的意义
    胸外心脏挤压，是用人工的力量在胸廓外通过胸壁间接地压迫心脏，从而使心脏被动收缩和舒张，挤压血液到血管维持血液循环。
    心脏深居胸腔内，但是心包紧靠着胸骨和肋骨后方。如果我们在胸骨表面施加较大的力量，使胸骨下陷3～5厘米，这种外力就能使心脏受到挤压，达到使心脏被动收缩的目的。在挤压心脏时，心脏的血液被挤向大动脉内，然后送到全身；挤压放松时，下陷的胸骨、肋骨又恢复到原来位置，心脏被动舒张，同时胸腔容积增大，胸腔负压增加，吸引静脉血回流到心脏，使心室内充满了血液，然后再挤压，再放松，反复进行，维持血液循环。
    大量的实践经验和研究表明，只要胸外心脏挤压及时，采取方法正确，同时配合有效的口对口吹气（人工呼吸），胸外心脏挤压效果并不比开胸直接进行心脏挤压的效果差。所以，应学会这种简单有效的使心脏复跳的救命方法。
    病人的体位
    病人取平卧位，背着硬处。这里，特别要指出的是病人平卧在长沙发、弹簧床、棕床等物体上，会严重影响胸外心脏挤压的效果。因此，必须将病人放在“硬”物体，如木板床，或背部垫上硬塑料板，这样才能使心脏挤压行之有效。
    如果伤病者是俯卧或侧卧，在可能情况下应将他翻转为仰卧，放在坚硬平面的物体上。
    挤压方法
    救护人站（或跪）在病人一侧，对挤压部位进行定位。
    成人：抢救者用刚触摸颈动脉一手的食指和中指沿伤病者的一侧肋弓下缘（靠近抢救者），向上滑行到两侧肋弓的汇合点，中指定位于下切迹处，食指与中指并扰，另一手（即头举颏压患者前额之手）掌根平放并紧靠在食指旁（见图），掌根的长轴与胸骨的长轴重合，再将定位手的掌根放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，手指相扣，手心翘起离开胸壁。
    婴儿：抢救者将食指放在两乳头间之连线与胸骨交界处，中指和无名指合并平贴放在胸骨定位的食指旁，将食指抬起，进行操作。
    另一方法将中指对着病人颈部下方的凹陷处（相当于针炙时天突穴位），手放在胸廓的正中处，手掌根部紧贴胸壁，手指翘起并向上方转动，至与胸骨垂直，手掌的根部正好是挤压的部位，另一手压在此手上，两手掌根重叠，手指相扣、手心翘起，离开胸壁，两臂伸直垂直向下用力挤压，借助救护人体重（上半身）的力量，有节奏地进行挤压，使胸廓下陷3～5厘米，然后放松，反复进行，每分钟挤压60～80次。
    应该注意的是，进行挤压时不是整个手掌施压，而是手掌的掌根部用力，并局限在胸骨下段，不可范围过大，以免压断肋骨刺伤心肺，或扩展到肝脾致破裂损伤。
    当胸外心脏挤压有效时，可摸到脉搏的搏动，尤其是颈动脉搏动，随挤压节律出现。若病人的心跳已恢复，表明心复苏成功，可停止进行心脏挤压。
    对儿童进行心脏挤压时，救护人只用一手掌根，挤压部位与成人相同。对婴幼儿进行心脏挤压时，只用两个手指，定位方法是，救护人用一手轻压额部，保持气道开放，另一手的食指放在婴儿的乳头间的连线正中，与胸骨交界处，中指，无名指并拢平贴放在胸骨定位的食指旁，把食指抬起，进行操作。用力要轻，深度2.0～2.5厘米即可（婴幼儿1.5～2.0厘米）。每分钟挤压100次。
    心肺复苏的实施(Perform the Steps of CPR)
    在现场采取CPR这项救命的措施时，根据情况可以先、后或同时采用。
    心肺复苏CPR必须争分夺秒
    为挽救生命，必须恢复已中断的心跳和呼吸。暂时用人工的力量使心脏挤出血液，维持血液循环；使肺脏一呼一吸，吐放二氧化碳，吸进氧气。这样含氧的血液在全身循环，灌注着组织细胞。在这个人工维持的心跳呼吸的过程中，也在刺激或称“唤起”心跳呼吸自行恢复功能。
    “唤起”自主心跳和呼吸的可能性，是大大存在着的。因为我们面对的是急症，是意外伤害，是倾刻间造成的循环骤停，并非是疾病已发展到不可救药，身体陷入“山穷水尽”的状态。只要抢救方法正确，争分夺秒，挽救生命是可能的。
    对于心肺复苏的操作方法，已经作了介绍。在这里，要强调理解急救中的“急”字。前面已讲过身体内没有氧库，脑细胞在常温下如果缺血缺氧4分钟以上，就会受到损伤，超过10分钟，脑细胞损伤十分严重，几乎是“不可逆”即“无法恢复”的。这样，即使侥幸被救活，智力也将受到极大影响，甚至成为没有任何意识的“植物人”。所以国内外专家们几乎众口一词地提示我们：循环停止4分钟内，实施正确的CPR效果好；4～10分钟实施CPR者，部分有效；超过10分钟者，效果极差。
    由此可见，遇到心跳、呼吸停止的病人，在医生到达之前，“第一目击者”要抓紧宝贵时间，立即进行心肺复苏。
    心肺复苏缺一不可。人工呼吸吸进氧气，要通过心脏挤压形成的血液循环流经全身各处，才能送达全身组织。含氧较多的血液，滋润着心脑，进而使其复苏。
    关于口对口吹气与心脏挤压如何协调地进行，是一个很重要的问题。在现场，如为两人进行抢救，则一人负责心脏复苏，一人负责呼吸复苏。具体步骤为一人做5次心脏挤压（60～80次/分钟频率），另一人吹气（12～15次/分钟频率），同时或交替进行（见图）。但要注意，吹气时避免做心脏挤压的压下动作，以免影响胸廓的起伏。
    如现场只有一人救护，则先吹两口气然后做15次或10次心脏挤压，反复进行。
    无论是什么情况，如果单一采取挤压或吹气，对于心跳呼吸骤停的病人是无效的。这里要再次强调的是：心脏挤压与口对口吹气必须同时协调进行。
    在现实生活中能够做到的，就是最大限度地普及心肺复苏的急救知识和技能，争分夺秒地以在“目击”状态下进行心肺复苏。随着心肺复苏内容的充实，普及范围的扩大，不少濒死的病人被阻止了死亡进程，挽救了生命，重新回到社会，发挥他们的才华智慧，生命重现辉煌！

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