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常见危重急症的救护（一）——冠心病急症
李宗浩
心脑血管疾病是威胁人类健康的三大疾病之一。在我国，心脑血管疾病又分动脉粥样硬化、冠心病、高脂血症、脑血栓和脑溢血等等，它们的发生无一例外地与血脂异常增高有关。全世界每年有800万～1000万人死于动脉硬化引起的心血管病和中风。在我国，全国每年有几百万人死于心脑血管疾病，占总死因的39.4%。而由于人口老龄化、人群体力活动减少、平均体重持续上升、生活节奏加快和社会心理压力加重等原因，都预示着心脑血管疾病在今后还会呈持续攀升之势。因此，积极防治心脑血管疾病已成为社会各界尤其是医学界关注和亟待解决的问题。 (1) 心脏、血液 心脏是人体极为重要的器官，心脏停止了跳动，生命随之终结。 心脏像一个血泵，日夜不停地工作着，血液通过动脉运送供应组织器官的氧气和营养物质，然后经过静脉把人体的代谢产物和二氧化碳送到排泄器官，从而保证了机体的新陈代谢，维持了机体内环境的稳定。 空气中的氧气通过呼吸，最后由细小支气管进入到肺、肺泡壁渗透到毛细血管中，再由毛细血管进入肺静脉回到心脏。二氧化碳到了肺的毛细血管，通过肺泡壁排到肺泡中，然后呼出体外。血液经过肺循环后变成了含新鲜氧气的血液再去供应身体的需要。 还有一个重要的血液循环叫冠状循环。它专门供应心脏跳动的能源。冠状循环主要是由冠状动脉系统完成的。从心脏发出的主动脉的第一对分支就叫做左、右冠状动脉，进入主动脉的新鲜血液，首先进入冠状动脉。冠状动脉又是供应心脏本身的氧气和营养物质的重要血管。左、右冠状动脉又分成若干分支动脉，围绕心脏分别供应各个不同的区域。 左冠状动脉的前降支负责心脏左心室前壁，心尖部以及室间隔的血供；左旋支大部分营养左心室，小部分营养左心房和窦房结；右冠状动脉的分支主要营养右半心脏。当冠状动脉的某个分支发生病变，相应的接受营养的心肌就会发生损伤、坏死，造成心肌梗死。 冠心病，就是冠状动脉发生粥样硬化而引起的心脏病。冠心病患者中男性多于女性，绝经期后的女性冠心病患者明显增加。这是由于生育期妇女血中雌激素水平较高，而雌激素可以延缓动脉硬化的形成。 目前认为，吸烟、肥胖、高血压、糖尿病是冠心病的发病因素，与冠心病有着密切的关系。 (2) 形形色色的心绞痛 心绞痛是一种临床综合征，是急性暂时性心肌缺血缺氧所引起的症状之一。其特点是阵发性前胸或左前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可向左肩部、左上肢放射，引起局部疼痛或不舒服。心绞痛一般在5分钟内消失，多数持续时间数秒钟，或1～2分钟。 冠状动脉粥样硬化会引起冠脉管腔狭窄，血流减少，一般情况并不发病。只有当血压增高，心动过速，心室肥厚，运动等使心肌消耗氧气量增加，造成供求矛盾，而引起心绞痛。 ①心绞痛的原因 冠心病发生心绞痛取决于冠脉硬化病变的部位、范围和严重程度。心脏丰富的侧支循环决定了冠脉的主要分支，由于血管阻塞而发生心绞痛的情况各异。有的病人冠脉2～3支阻塞不发病，而有的病人冠脉一支主干阻塞就引起严重心绞痛。无论什么原因引起心肌耗氧量增加，冠脉血流量减少，都可以引起心绞痛。 体育运动后心肌耗氧量增加，如骑自行车，爬山，慢跑后易发生心绞痛。 情绪激动，引起心率加快，血压升高，可诱发心绞痛。常有因观看足球比赛，亲人死亡或与人争吵后发病的病人。 进食大量动物脂肪，同时饮酒，可在数小时后发生心绞痛。因为饱餐可以引起冠状动脉痉挛，使狭窄的管腔更细、血流减小，而饮酒后血压升高，心率增快又使心肌耗氧量增加。 寒冷、炎热或季节转换，气候的急剧变化，都可以导致冠脉痉挛，诱发心绞痛。 另外，用力排便，较长时间的脑力劳动，吸烟，睡眠过少等等均可引起心绞痛发作。 ②心绞痛的临床表现 典型的心绞痛往往突然发生，历时短暂，一般只有1～5分钟，很少超过15分钟，个别可达30分钟。 部位：胸骨后、左前胸为多发区，范围为拳头或手掌大小，每次发作部位比较固定。少数病人发生在上腹部、下颌、颈部、后背。 典型的心绞痛向左上肢放射，从左肩沿左上臂及左前臂内侧，一直放射至小指、无名指。上述部位会产生酸胀、麻痛、无力的感觉。少数病人的疼痛感可放射到颈、咽、牙齿等处。 疼痛性质：压榨性、紧缩性疼痛，常伴有窒息和濒死感的恐怖感觉，迫使病人立即停止任何活动。有的病人疼痛程度较轻，有的仅有胸闷、气短的表现。 对药物的反应：心绞痛病人吸氧或舌下含硝酸甘油后，病情很快减轻或好转。 心电图检查：心绞痛发作时的心电图可出现ST段下移，T波低平或倒置的现象，也有部分病人的心电图完全正常。 ③出现以下情况时应特别引起警惕 初次发生心绞痛。在很短时间内频繁出现心绞痛，说明冠状动脉病变已相当严重，此时心脏代偿功能低下，由此造成心电不稳定，易发生猝死。 心绞痛反复发作或加重。心绞痛经治疗已经稳定，近期内发生疼痛次数增加，间隔时间缩短，疼痛加重，持续时间超过10分钟，舌下含硝酸甘油量增加或效果不好，这往往是由于冠脉病变的进一步发展，心绞痛呈不稳定性，很可能是心肌梗死的前驱症状。应及早到医院治疗，以免延误病情。 心绞痛一般在活动、运动的当时发病，休息后好转。也有一部分病人只在睡眠或卧位时发病，称为自发性心绞痛。发病时心电图ST段抬高，类似心肌梗塞图形，应注意鉴别。这种情况的心绞痛病人治疗效果比较好。 心绞痛应注意与引起胸痛的其他疾病进行鉴别。如心脏神经官能症、肋间神经炎、胆囊炎等。 ④心绞痛的处理 冠心病心绞痛是一种慢性而需要长期治疗的疾病，应尽可能避免一切可能诱发和加重病情的因素，防止心绞痛发作。另外，频繁的心绞痛又是发生心肌梗死的前奏。一定要控制好心绞痛。 一般处理。妥善安排生活和工作，不要过度劳累和精神紧张。饮食要清淡，以蔬菜、水果为主，少食多餐，不要一次吃得太饱，应戒烟戒酒。防止大便用力。适当活动，松驰身心。必要时卧床休息，吸氧，若发生不稳定心绞痛，应进行心脏监护，及时送院治疗。 药物治疗。最常用的方法是服用硝酸甘油片。硝酸甘油用于临床治疗心绞痛已有一个世纪的历史，硝酸甘油的作用原理是可以扩张冠状动脉和静脉血管，降低心肌的耗氧量，增加心肌的供血，从而达到止痛的作用。 服用硝酸甘油片要得法，否则达不到预期的效果。必须注意以下几点： 宜舌下含服，不要吞服。因为舌下毛细血管很丰富，药物迅速吸收入血，1～2分钟即发生止痛作用。而吞服吸收慢，效果差。 采用坐姿或半卧姿服药。硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显，服药后立即出现面色潮红、头痛，如果站立服药会出现“直立性低血压”而易发生昏厥。老年病人或初次服药的病人，坐着服药后有头昏头痛感觉，只要平卧休息或对症处理很快即可恢复正常。随着服药时间的延长，这种情况逐渐减轻以至消失。 选择最理想的药量。开始服用硝酸甘油片时，剂量不宜过大，否则会产生副使用。一般每次含服0.5～1片(0.15毫克～0.30毫克)为好。究竟服用多大药量，依病情而定，最好找出一个既可达到疗效，又副作用小的剂量。如果药量增加方能见效，短期内连服3～5片，说明病情发生变化，需及时就诊。 硝酸甘油剂型选择。硝酸甘油类药可分为速效、中长效和长效的剂型。当心绞痛发作时，急救一般选用速效类如硝酸甘油片。如果心绞痛反复发作，可在发作时同时服用中长效制剂，以预防再次发作。中长效类药常用的有消心痛、长效硝酸甘油，一般药效能持续4～8小时。 硝酸甘油片与其他药合用。心绞痛伴随心率加快的患者，可同服心得安；心绞痛伴随血压高的患者，可同服心痛定。硝酸甘油还可以与异搏定、硫氮唑酮合用以增强疗效，互相克制副作用。 硝酸甘油片可以作为预防性使用。对于能预知一次肯定的用力或活动产生心绞痛的病人，可在用力前先含用硝酸甘油。比如在餐后或大便时易出现心绞痛，就可在进餐时和大便前先口含硝酸甘油来制止心绞痛的发作。 使用注意事项。为了保持硝酸甘油片的疗效，应将此药放入密闭的避光的有色瓶内，并注意药物的有效期限，及时更换接近失效期的药片。有心绞痛史的病人或老年人，药物应随身携带，放在拿取方便的急救盒内。 目前，硝酸甘油已有了贴膜剂和口腔喷雾剂。贴膜剂外用在左前胸部，药物经皮肤均匀吸收，在24小时内持续发挥抗心绞痛的作用。口腔喷雾剂则因其用量小，吸收快，副作用小而受到病人欢迎。 其他药物。目前治疗心绞痛的中西药物品种很多，有些药物疗效也很确切，在治疗中发挥了很好的作用： 速效救心丸 为中药制剂，心绞痛发作时服用10～15粒数分钟内见效，此药还可长期服用，每日2～3次，每次5～10粒，预防心绞痛发作。速效救心丸尤其可用于不适合应用硝酸甘油的心绞痛病人。 异搏定 对治疗自发性心绞痛效果很好。 其它如冠心苏合丸、复方丹参片、心脑舒通等药可长期服用，起到舒通冠脉循环的作用，一般根据自身条件选用其中的1～2种。 (3) 急性心肌梗死 冠心病发展到严重状态，就会发生心肌梗死。急性心肌梗死是威胁中老年人生命健康的一种常见疾病。具有发病急、变化快、死亡率高的特点，尤其在送到医院之前的死亡率很高。所以，入院前的急救是非常重要的。 要做到急救准确有效，首先必须认清急性心肌梗死病人的特征，能尽早识别，及时处理，在送医院前和送院途中采取相应的保护措施。 ①重视急性心肌梗死的先兆表现 大多数急性心肌梗死的病人在发病前一周内是有先兆表现的。有的病人经常感觉到胸闷、气短、疲劳、精神欠佳，或新发心绞痛症状。原有的稳定性心绞痛的病人，突然心绞痛加重，每日发作的次数增加，持续时间延长，超过10分钟，疼痛程度加重，服用硝酸甘油片的药量增加。新近出现心绞痛，发作频繁或突然出现前胸剧痛，伴心慌、大汗、恶心呕吐，持续半小时以上不减轻，或发生晕厥。出现以上情况者做心电图检查可有心肌缺血的表现，也有少数病人心电图暂时没有明显变化，但连续几次做心电图进行对比可以发现动态改变，从完全正常的心电图逐渐出现轻微变化，然后到明显的心肌缺血变化。所以，遇以上情况应反复做心电图检查，观察心电图的动态变化，及时发现和救护患心肌梗死的病人。 ②熟悉急性心肌梗死的典型表现 剧烈而持久的胸痛伴有昏厥和出汗为典型发病表现。心肌梗死的疼痛部位、性质、放射区与心绞痛相似。不同的是疼痛更剧烈、更持久，多发生在休息时。心绞痛可持续1～2小时甚至数小时、数日，疼痛呈刀割样、绞榨性疼痛，伴有烦躁不安，冷汗淋漓，身体不敢活动，吸氧和舌下含硝酸甘油不能减轻或只能暂时减轻。 其他症状。急性心肌梗死可以出现恶心、呕吐、腹胀、心悸等症状。当心绞痛发生24小时以上还可出现发烧，体温38℃左右。 心律失常。以室性早搏多发，每分钟5次以上，病人自觉心脏有停跳或间歇伴头晕、乏力、昏厥等症状。最严重的是发生心室颤动，引起心脏骤停。 低血压和休克。剧烈疼痛可以引起血压下降，而疼痛缓解后收缩压仍在80毫米汞柱以下，还有面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、脉细快、尿少等休克表现。这说明心肌广泛坏死，达40%以上，病情危重。 左心衰竭。病人呼吸困难、咳嗽、咯粉红色或白色泡沫样痰。急性心肌梗死发病时可以心绞痛为首发症状，也可以休克、心力衰竭为自发症状，主要是根据梗死的心肌范围决定的。 ③识别急性心肌梗死的非典型表现 临床表现为非典型的急性心肌梗死的病人，在我国并不少见，约占1/3,常造成误诊和漏诊，延误了治疗时机。 无痛性心肌梗死。这在老年人中经常可以见到。有人统计，65岁以上的老年人发生急性心肌梗死，其中81%为无痛性心肌梗死。原因之一是冠状动脉突然闭塞，尚未来得及释放出足量的“致痛因子”，便不会有疼痛的感觉；原因之二是老年人对疼痛的感受性不灵敏造成的。 无痛性心肌梗死的主要表现为突发性心律失常、呼吸困难、眩晕、呕吐、明显衰弱、昏迷、偏瘫等。 疼痛部位多变。疼痛可以发生在上腹部、肩背部、咽喉部、牙齿、外耳等处，病人因此到外科、五官科、口腔科去看病。 类似胃肠炎表现。因为饮食不节而导致呕吐腹泻，以为是患了胃肠炎未引起重视，直到四肢发冷、血压下降才看病，做心电图检查证实为心肌梗死，病情往往已发展到严重状态。 类似脑血管病。病人头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清，误诊为脑血管病。这是由于心肌缺血缺氧，心脏泵作用减低，而引起的心性脑缺氧症状。 在家庭中，遇到老年人突然出现难以解释的上述症状或不舒服，都应想到心肌梗死的可能。及时采取有效的救护措施。有条件者一定要做心电图检查。 心电图检查是识别急性心肌梗死的最简便最准确的手段。有的病人发病初期心电图可能是正常的，但间隔不久，也许半小时，几小时，病情继续发展，复查心电图就会出现典型心肌梗死的图形。 急性心肌梗死时，心肌酶和白细胞都会明显升高。心肌酶中的GOT(ASP)、CPK在发病4～6小时后，血中浓度逐渐升高，形成倍数关系。及时进行血心肌酶的化验检查，是确诊急性心肌梗死的重要辅助手段。 ④急性心肌梗死的现场急救 首先让病人绝对卧床休息，不要随意走动、用力，以降低心肌耗氧量。 给予高浓度持续吸氧，不少于半小时。为缓解剧烈疼痛，可舌下含硝酸甘油片1～5片，每片相隔3～5分钟；有条件者静脉点滴硝酸甘油；速效救心丸15～30粒吞服；适当应用镇静药，安定1～2片口服或10毫克肌肉注射；异丙嗪、苯巴比妥也可酌用。服用中药如苏合香丸，冠心苏合丸。尽早尽快给急救机构打电话。在医生到来之前，应密切观察病情变化。如果病人突然面色青紫、抽搐，大叫一声，口吐白沫，意识不清，呼吸微弱而停止，瞳孔散大，这是急性心肌梗死并发了严重的心律失常心室颤动导致心跳骤停。此时需争分夺秒在病人心前区重捶1～2下，然后做心脏挤压、人工呼吸术，坚持进行等待医生到来。
ISSN 1671-0495
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